年間活動報告
2001年度
| インシデントレポートモニター・分析・調査・介入 | ||
| インシデントレポートシステムの改造・メンテナンス | ||
| リスクマネジャーメーリングリストへの情報提供、リスクマネジメントニュース発行 | ||
| 職員からの医療安全に関する相談への対応 | ||
| 調査 |
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| 院内パトロール・ 院内相互チェック |
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| ポスター作成 |
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| マニュアル作成・改訂 | 「医療事故防止のための院内マニュアル平成11年」の追記版発行 | |
| システム指向の対策 （リスクマネジメント委員会の 承認により、他の部門との 協力・連携等により実施） |
(1) 内外用薬自己管理基準の作成 |
病棟医長会、看護師長会 |
(2) インスリン投与に関する指示から実施までの業務プロセスの標準化（専用指示用紙・指示用紙と実施記録のあり方・血糖値とインスリン量のチェック表等） |
病棟医長会、看護師長会 | |
(3) 輸血関連：輸血部24時間体制、時間外出庫分の輸血実施入力対応 |
輸血部 | |
(4) 毒薬管理：冷所保存用金庫の設置 |
薬剤部 | |
(5) 処方・注射オーダの適切な薬品選択：警告画面の表示（類似名称薬、糖尿病薬、抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤、オメプラール配合禁忌） |
薬剤部 | |
(6) 消毒剤の誤用予防：ディスポ酸素加湿器の導入 |
医療物品管理掛 | |
(7) 輸液用医療材料の破損対策：PVCフリー耐薬品性の材料導入と改善 |
材料部・IVH研 | |
(8) 患者誤認防止：ネームバンド導入（H14.2.15～） |
入院班 病棟医長会、看護師長会 |
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(9) 転倒転落防止：ベッド（低床、ベッド柵） 体動コール 離床センサー 各5、リスクアセスメントツールの作成とその試用 |
東7,8,11病棟 西8,13病棟 |
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(10) 同意書取得忘れ防止：特殊検査・申し送り表への出力項目として持参品に「同意書」の追加 |
医療情報部、放射線部 | |
(11) 食事オーダ間違い防止：
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医療情報部 栄養管理室 |
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(12) 秤量散剤の投与量オーダ間違い防止：処方オーダの薬剤名に「成分量で入力」と付記 |
薬剤部 | |
(13) 病院情報システム患者基本情報への感染情報取りこみ範囲の拡大（MRSA等） |
医療情報部 | |
(14) 与薬確認票の出力システム（ワープロ版） |
医療情報部、看護部 | |
(15) 注射オーダの薬剤検索：2文字から3文字に変更 |
医療情報部 | |
| 国立大学病院相互チェック |
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| 医療監視 |
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| 阪大病院ニュース |
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| 研修会等への参加 |
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