年間活動報告

2003年度

インシデントレポートモニター・分析・調査・介入
インシデントレポートシステムの改造・メンテナンス
リスクマネジャーメーリングリストへの情報提供、リスクマネジメントニュース発行
職員からの医療安全に関する相談への対応
調査
  • 病棟における麻酔導入剤の使用状況調査
  • ネームバンド装着状況実態調査
院内パトロール・
院内相互チェック
  • 患者誤認ゼロキャンペーン(4~5月)
  • 注射準備エラーゼロキャンペーン(4~5月)
  • 注射点滴ダブルチェック 患者確認(12月)
マニュアル・改訂
  • 医療事故防止のための院内マニュアル改訂(第2版)
システム指向の対策
(リスクマネジメント委員会の
承認により、他の部門との
協力・連携等により実施)

(1) 点滴用10%キシロカインの削除

薬事委員会

(2) 安全なインスリン使用のためのプロトコール策定

内分泌代謝内科
病棟医長会、看護師長会

(3) 深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防・診断・治療ガイドライン策定

DVT/PE予防ワーキンググループ

(4) 与薬業務ヒアリング

看護部

(5) 医師指示用紙の様式変更と運用ルールの策定

病棟医長会、看護師長会
業務統一マニュアル小委員会

(6) アンプル型高濃度カリウム製剤の使用状況調査

薬剤部
国立大学病院相互チェック
  • 11月10日 東北大学訪問
  • 11月19日 新潟大学による本院のチェック
医療監視
  • 9月11日 近畿厚生局、吹田・茨木保健所
阪大病院ニュース
  • 阪大病院ニュース11号:医療の安全と質向上へ
フォーラム国立大学病院
  • フォーラム国立大学病院第3号:国立大学病院 鼎談
医療安全管理協議会
  • 6月19日~20日 第2回医療安全管理協議会総会(事務局:阪大、於東大)
  • 9月1日 第2回医療安全管理協議会幹事会(於阪大)
  • 11月27日~28日 第3回国立大学医学部附属病院 医療安全管理協議会総会(事務局:阪大、当番校:山形大)
研修会等への参加
  • 6月9日~11日 国立大学附属病院リスクマネジャー研修
  • 11月26日 厚生労働省主催医療安全に関するワークショップ
医療安全システム見学対応 北九州大学、愛知医科大学、聖隷浜松病院、広島大歯学部附属病院、福井県済生会病院、福島県立医科大学医学部附属病院、香川医科大学医学部附属病院