年間活動報告

2011年度

インシデントレポートモニター・分析・調査・介入
リスクマネジャーメーリングリストへの情報提供、リスクマネジメントニュース・クオリティマネジメントニュース発行
職員からの医療安全に関する相談への対応
調査
  • ネームバンド装着状況、履物調査 (全病棟)
院内ラウンド
  • 全病棟対象(6・7月):採血プロセス(リスクマネジメント委員会)
  • 外来・中央診療部門対象(3月):患者確認プロセス(リスクマネジメント委員会)
マニュアル作成・改訂
  • 医療安全関係マニュアル(転倒転落フローチャート、人工呼吸器・挿管・抜管マニュアル、胃管挿入処置マニュアル、穿刺マニュアル)平成23年度改訂
  • 医療事故防止のための院内マニュアル 平成24年3月1日改訂
システム指向の対策

(1) 転倒・転落発生時の対応フローチャート改訂

リスクマネジメント委員会

(2) ベッド柵の安全性に関する実証実験、及びメーカーへの改良申し入れ

管理課、看護部

(3) 気道リスク評価チェックリストの電子化

気道リスク評価ワーキング、リスクマネジメント委員会

(4) CVC関連インシデントの検証

CVCワーキング、リスクマネジメント委員会

(5) 研修医の輸血に関する取り決めの策定

リスクマネジメント委員会

(6) 小児の術前飲食指示の統一

麻酔科、小児医療センター

(7) 血液浄化器の保管・管理状況の確認

MEサービス部

(8) eラーニングコンテンツ作成・実施
 ①病院情報システム操作説明
 ②眼内レンズ準備・確認
 ③個人情報保護


医療情報部
眼科
病歴管理委員会

(9) CPR記録の電子化

CPRワーキング、医療情報部

(10) CPRコール事例の検証

集中治療部、高度救命救急センター、CPRワーキング

(11) 臨床評価指標の測定

評価委員会
医療安全教育の実施

(1) 平成23年度研修医イントロコース:医療安全のための注意点

4月1日 新採用多職種225名

(2)平成23年度研修医向け講習会:安全な診療のために(1)

4月19日 医師28名

(3) 平成23年度研修医向け講習会:安全な診療のために(2)

5月10日 医師27名

(4) 小児医療センター心肺蘇生講習会

6月30日
7月14・21日
看護師53名

(5) 段階別研修Ⅰ:経管栄養、与薬、身体抑制における安全確保

9月22・29日
10月6日
看護師87名

(6) 小児病棟急変対応セミナー:挿管介助シミュレーション

10月・2回 看護師20名

(7) 医療安全セミナー:小児の術前の絶飲食

12月1日 医師12名

(8) 平成23年度研修医向け講習会:医療安全における栄養管理の重要性

2月7日 医師33名

(9) 小児病棟急変対応セミナー:頭部打撲シミュレーション

2月22・27日 看護師若干名
立入検査
  • 9月6日 近畿厚生局、吹田・茨木保健所立入検査
医療安全管理協議会等
  • 4月27日 第22回医療安全管理協議会 幹事会(事務局:阪大)
  • 5月16日 第18回医療安全管理協議会 総会(事務局:阪大 主催:阪大)
  • 9月6日 第23回医療安全管理協議会 幹事会(事務局:阪大)
  • 10月20・21日 第19回医療安全管理協議会 総会(事務局:阪大 主催:筑波大)
  • 2月14日 第24回医療安全管理協議会 幹事会(事務局:阪大)
セミナー、学会等の開催
  • 6月28日~30日 平成23年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー実施(阪大)
  • 11月20日 平成23年度 医療安全能力向上のための効果的教育トレーニングプログラム開発事業、国際医療の質・安全学会2011遠隔地参加プログラム「より良い医療をより低いコストで」開催(東京)
  • 11月21日 学術講演会開催.Kaveh G. Shojania, Director, University of Toronto Centre for Patient Safety(阪大病院)
研修会等
  • 7月16日 医療の質・安全学会 第6回ネットワーク会議(東京)
  • 11月20日 医療の質・安全学会 第7回ネットワーク会議(東京)
  • 11月25日・26日 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会
    「院内自殺予防と事後対応のための研修会」(東京)
  • 2月17日 専任リスクマネジャー部会 近畿・中部地区会議(阪大歯病)
  • 3月6日 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会
    平成23年度 第2回 検査・処置・手術安全セミナー(東京)
受賞
  • 第8回 日本e-Learning大賞 厚生労働大臣賞受賞「大学病院における診療と学習の両立を目指したeラーニングシステムの開発~医療安全教育のPDSA支援~」
広報
  • 阪大病院ニュース42号:「いろはうた」医療の質・安全学会 第5回学術集会ベストプラクティス特別賞受賞
  • 阪大病院ニュース45号:第8回 日本e-Learning大賞 厚生労働大臣賞受賞
  • 阪大NOW No.128:第8回 日本e-Learning大賞 厚生労働大臣賞受賞
  • 阪大NOW No.130:平成23年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー
  • 文教ニュース 2167号:第8回 日本e-Learning大賞 厚生労働大臣賞受賞
  • 文教速報 7667号:第8回 日本e-Learning大賞 厚生労働大臣賞受賞
  • フジサンケイビジネスアイ:「日本e-Learning大賞」表彰式
国内外からの当院への視察 トロント大学患者安全センター(カナダ)
キャセイ総合病院(台湾)
地方独立行政法人 長野県立病院機構
石井記念愛染園 愛染橋病院
筑波大学附属病院
高山赤十字病院