薬剤部門システムのプログラム不具合による注射抗がん薬の過量投与の発生について2024年08月21日

本院において、2024年2月に2名の患者さんに対する注射抗がん薬の過量投与が判明し、このうち1名の患者さんには本件が原因と考えられる神経障害が生じました。
過量投与に至った原因を調査したところ、本院で導入している薬剤部門システム（株式会社ユヤマのYUNiCOM-GX）において、「医師の指示した投与量（mg）」を「薬剤師が混合調製するために必要な情報である秤取量（mL）」に変換するプログラムの不具合が明らかになりました。
2名の患者さんに対しては、過量投与の事実と原因をご説明し、謝罪いたしました。また、本システムが本院で稼働した2022年1月2日以降のすべての注射抗がん薬の混合調製データを精査し、上記2名の患者さん以外に過量投与が発生していないことを確認いたしました。
なお、本システムのプログラムは既に改修済です。また、本院では、本件不具合に対する株式会社ユヤマの再発防止策の検証に協力し、より安全なシステムの構築と実装に貢献してまいります。

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