相談内容

1. 病状・治療方針・治療経過の説明に納得はしているが、今一度他の医療機関の専門医に再確認したい時
2. 治療方針に同意を求められているが、今一つ決心できない時
3. 現在の治療に不安を感じる時
4. 病状や治療経過の説明に納得がいかない時…など

対象とならない場合

1. 患者さん本人と家族以外からの相談
2. 主治医に対する不満、医療事故及び裁判係争中に関する相談
3. 転医希望の相談
4. 精神疾患に関する相談
5. 医療費の内容、医療給付に関する相談
6. 死亡された患者さんを対象とする場合
7. 診療情報提供書および検査資料を持参できない場合

料金

1時間 50,600円（税込）健康保険適用外で、全額自費になります。健康保険は使えません。クレジット不可、振込のみ可能です。

相談日・時間帯

月～金 13：00～17：00
所要時間　1時間程度
（目安）ご相談のお時間　約45分　医師による報告書作成　約15分

相談の対象となる方

ご本人またはそのご家族（原則３親等内）
※ご本人が未成年の場合は、続柄を確認できる書類（健康保険証のコピー等）をご準備ください。

対象となる診療科

消化器内科、総合診療科、小児外科、泌尿器科、産科・婦人科、感染症内科

相談に必要なもの

1. オンラインセカンドオピニオン予約申込書
2. 紹介状（診療情報提供書）
3. 相談同意書（同席者は原則2名。ご本人含めて3名以下）
4. 代理相談同意書
5. ご本人が未成年の場合は、続柄を示す書類（健康保健証など）
6. 画像（CD-R等）や検査データーなど
7. オンラインセカンドオピニオン事前チェック表
8. 身分証明書（顔写真付き。例.運転免許証など）
   ※顔写真付きの身分証明書を有しない場合は、２種類以上の身分証明書（健康保険証や住民票、年金手帳等を準備してください）
9. オンライン通信が可能な機器（パソコンやタブレット・スマートフォンなど）

申込から相談までの手順

1. 完全予約制です。現在おかかりの医療機関から患者包括サポートセンター宛に以下の書類をＦＡＸしてください。
   ① オンラインセカンドオピニオン予約申込書
   ② 紹介状（診療情報提供書）
   ③ 相談同意書もしくは代理相談同意書
   ④ 検査データーなど
   ⑤ オンラインセカンドオピニオン事前チェック表
2. 疾患的にオンライン相談が相応しいか検討し、問題がなければ、担当医と調整の上、日時が記載された診療予約票を紹介元医療機関にＦＡＸいたします。
   （目安としてお申込日から概ね２～３週間先が相談日となります）
3. 診療予約票の本紙と「オンライン診療システムへの登録に関するご案内」を紹介元医療機関にＦＡＸいたします。
4. 紹介元医療機関は、診療予約票の本紙と「オンライン診療システムへの登録に関するご案内」を、ご相談者にお渡しします。
5. 紹介元医療機関は、患者包括サポートセンターに、１で送った資料の本紙や画像CD-Rなどを郵送します。
   （面談日時の5営業日前までに）
6. 相談者は、「オンライン診療システムへの登録に関するご案内」を参考にしながら、面談日時の前々日までに初回登録を行い,診察予約を確認して下さい。
   登録が成功しないと開始できません。
7. キャンセルの場合は、１営業日前の16時までに、紹介元医療機関を通して、必ずご連絡をお願いします。

相談日当日

1. 相談日時の30分前からログインして事前確認テストを行います。オンライン診療メニュー画面にてお待ちください。事務職員より通信状態や相談環境の確認をさせて頂きます。
2. 相談者ご本人・代理・同席者予定の方は、身分証明書（顔写真付）の提示をお願いします。
3. 録音・録画・撮影は禁止です。
4. 担当医の診察状況やオンラインの通信状態により、開始時間が前後する場合がございますので、ご了承願います。
5. 個人情報を含みますので、プライバシーが遵守できる環境でお願いします。
   （十分に理解が得られず繰り返すようであれば、オンラインセカンドオピニオンの中止を検討させて頂きます）

報告書等の郵送とお支払いについて

1. 報告書は紹介元医療機関に後日郵送いたします。
2. お支払いについては、ご相談者に請求書を郵送いたしますので、２週間以内に手続きをお願いします。
3. 診察券やCD-Rなども請求書と同封で郵送させてもらいます。

様式・書類

• ① オンラインセカンドオピニオン予約申込書：PDF　/　Word
• ② 紹介状（診療情報提供書）：PDF　/　Word
• ③ 相談同意書：PDF　/　Word
• ④ 代理相談同意書：PDF　/　Word
• ⑤ オンラインセカンドオピニオン事前チェック表：PDF　/　Excel

お申し込み・お問い合わせ先

流れ図（フロー図）

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