学会参加・発表

2022年度

国際学会

口演
日時 2022年11月16日
学会名 FRAMily　Japan The 14th FRAMily Meeting/Workshop (日本、京都市)
発表者 中島和江
演題名 Need for graceful extensibility of the adaptive capacity: a lesson from a FRAM analysis of the fatal medication adverse event focusing on ETTOing

国内学会

シンポジウム
日時 2022年11月27日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
セッション名 シンポジウムSY5（企画提案型）：若手薬剤師GRMが部署間・職種間をつないでもたらす新しい視点 ～バウンダリースパナーとしての実践～
座長 滝沢牧子1)、佐藤仁2)
群馬大学大学院医学系研究科 医療の質・安全学/群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部1)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 麻酔科2)
発表者 新谷拓也1,2)、佐藤仁1,3)、中村京太1,4)、木下徳康1,2)、勇佳菜江1)、西本真太朗1,5)、宇留野達彦1,6)、平野匠1,6)、徳永あゆみ1)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
大阪大学医学部附属病院 薬剤部2)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 麻酔科3)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部4)
大阪大学大学院歯学研究科 歯科保存学教室5)
大阪大学医学部附属病院 臨床工学部6)
演題名 薬剤師と多職種をつなぐ：薬剤師向け急変対応教育の実践
内容 　近年、薬剤師は従来の対物業務から病棟活動をはじめとした対患者業務、多職種チームへの参画へと大きく拡大し患者との接触機会が増加していますが、患者の急変対応に関する教育訓練を受ける機会は限られています。本発表では、多職種で協働し開発した薬剤師向けの急変対応教育プログラムの概要と薬剤師の急変対応に対する自己効力感に及ぼす効果について紹介しました。
発表者 新開裕幸、勇佳菜江、新谷拓也、徳永あゆみ、北村温美、中島和江
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
演題名 医療安全活動における看護師及び薬剤師GRMとの協働によるシナジー効果
内容 　医療安全活動における、看護師GRMと薬剤師GRMが分業から協働へ変革することによるシナジー効果の実践例として、 多職種インシデントカンファレンスにおけるダイナミクス、データに基づく転倒転落のアプローチ、服薬自己管理の協働評価への再チャレンジ を報告しました。
口演
日時 2022年11月27日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 北村温美1)、徳永あゆみ1)、新開裕幸1)、佐藤仁1,2)、中村京太1,2)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部 1)
横浜市立大学附属市民総合医療センター2)
演題名 【安全対策のロールモデル】アラーム疲労に対する2つのアプローチ例：Safety-I（反応的安全マネジメント）の限界とSafety-II（統合的マネジメント）の必要性
内容 　発生したインシデントに対し、Safety-Ⅰアプローチに基づく反応的マネジメントを行うと足し算対策に陥りやすく、かえって臨床現場の不安全を招き得ること、全体最適化のためには、医療安全部門が中心となって、必要な職種や人を結び、広い視点で分析・検討し統合的マネジメントを行うことが重要であることを、事例をもとに報告しました。
口演
日時 2022年11月27日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 西本真太朗1)、安部猛2)、北村温美3)、徳永あゆみ3)、林美加子1)、中島和江3)
大阪大学大学院歯学研究科 口腔分子感染制御学講座（歯科保存学教室）1)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部2)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部3
演題名 【歯科診療・誤認防止】歯科領域の治療部位誤認の要因と対策に関するシステマティックレビュー
内容 　歯科における治療部位誤認の現状を把握し、今後の対策を検討するために必要な知見を得ることを目的としてシステマティックレビューを行い、その結果を発表しました。
口演
日時 2022年11月27日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 上間あおい1,2)、北村温美1,2)、武田理宏1,3)、田中壽1,4)、中村京太1,2,5)、中島和江1)
医療安全・質向上のための相互チェック実施に伴う重点項目の評価方法と基準の作成等に係るワーキンググループ1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部 1,2)
大阪大学医学部附属病院 医療情報部3)
大阪大学大学院医学系研究科 保健学専攻生体物理工学講座画像定量解析学4)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部5)
演題名 画像診断レポートへの重要所見フラグ付与による安全対策の普及と課題
内容 　令和3年度医療安全・質向上のための相互チェック「画像診断レポート等の確認に関する安全対策‐令和3年度追跡調査‐」の結果から、特に画像診断レポートへの重要所見フラグ付与による安全対策の普及状況と課題について報告しました。
口演
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 勇佳菜江、新開裕幸、徳永あゆみ、北村温美、中島和江
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
演題名 【働き方改革・安全文化】看護師が納得感を持って働ける12時間勤務導入への主体的取り組み
内容 　実際に病棟で勤務するスタッフが主体となって決定し、看護師の12時間勤務導入を行った結果、自分たちの目標とした働き方の改善が得られ、スタッフの達成感やモチベーションの向上に繋がりました。この活動から、困難な課題に直面した管理者にとって、スタッフの主体性を重視した合意形成プロセスが有効であることを報告しました。
口演
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 木下徳康1,3)、小島崇宏2)、中島和江3)
大阪大学医学部附属病院 薬剤部1)
大阪A＆M法律事務所2)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部3)
演題名 【リスクマネジメント（薬剤）】Safety-IIの実践例－因果ループ図（causal loop diagram）を用いた日常調剤業務の分析と介入点の同定－
内容 　Safety-IIの実践には、複雑で動的な日常業務のをどのように分析すればよいかが課題となっています。今回、システム思考に基づく因果ループ図（causal loop diagram）という分析手法を用い、調剤室の日常業務を分析することで、先行的な安全マネジメントに向けた介入点の同定および有意な改善結果を得られたので報告しました。
　
口演
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 宇留野達彦1)、平野匠1)、新開裕幸2)、勇佳菜江2)、峰松佑輔1)、楠本繁崇1)、北村温美2)、中島和江2)、高階雅紀1)
大阪大学医学部附属病院 臨床工学部1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部2)
演題名 【モニターアラーム（1）】当院におけるアラーム鳴動状況とMACT（Monitor Alarm Control Team）の活動について
内容 　生体情報モニタはバイタルサインの異常を感知し、早期対応を可能とすることを目的として広く使用されています。一方で、アラーム疲労は医療安全上の最重要課題の一つに位置付けられています。当院では昨年度より全病棟の生体情報モニタのアラーム鳴動状況、アラーム消去率等の調査を開始し、その結果として組織横断的な対策検討を行うMACT(Monitor Alarm Control Team)の設置に至ったので、その経緯と活動状況について報告しました。
　
口演
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 新開裕幸1)、勇佳菜江1)、木野真弓2)、徳永あゆみ1)、北村温美1)、安部猛3)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
大阪大学医学部附属病院 看護部2)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部3)
演題名 【医療の質改善（取り組み事例）】輸液ルートの潜在的な外し間違いリスク要因の明確化とシュアプラグADプロテクトの有効性の評価
内容 　接続外し間違いにはカテハブのみを把持することが関連している可能性が示唆され、 輸液ルートを把持した箇所は、所属部署間で差がみられ、経験値による影響が考えられたこと。 また、シュアプラグADプロテクトは、経験値に依らず外し間違いを防止するために有用な器材であること。 について、報告しました。
　
口演
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 徳永あゆみ1)、北村温美1)、安部猛2)、佐藤仁1,2)、中村京太1,2)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部2)
演題名 【リスクマネジメント（研究・開発）】医療チームタイプ別に抽出された、レジリエントなパフォーマンスを引き出す要素：２病院インタビュー調査
内容 　６か国国際共同研究の一環として我が国の２施設８医療チームにインタビュー調査を行い、医療チームのレジリエントなパフォーマンス発揮に必要な要素について、共通点やチームタイプ別の特徴を見出した内容を報告しました。
　
パネルディスカッション
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
座長 滝沢牧子1)、小坂泰二郎2)
群馬大学大学院医学系研究科 医療の質・安全学／群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部1)
社会医療法人石川記念会HITO病院 乳腺外科・化学療法室2)
発表者 武田理宏1,2)、西川満則3)、北村温美4)、中村京太5)、中島和江4)
大阪大学大学院医学系研究科 医療情報学1)
大阪大学医学部附属病院 医療情報部2)
大阪大学医学部附属病院 薬剤部3)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部4)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部5)
セッション名 パネルディスカッションPD9（学会委員会企画）：電子カルテの処方時アラートを考える ～有効かつ適切なアラートとは～
演題名 医療安全に資する電子カルテ機能の実装に向けた取り組み－処方オーダ時の適切なアラート提示とその機能の普及に向けて－
ポスター
日時 2022年11月26日
学会名 第17回医療の質・安全学会学術集会(神戸)
発表者 新開裕幸
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
演題名 【情報の共有と活用（QI・生体モニタ・その他システム）】パルスオキシメーターにおけるプローブの純正製品と互換製品との違いがアラーム発生に与える影響の分析
内容 　1患者・1日当たりの全SpO2アラーム数、SpO2注意アラーム数は互換製品と純正製品では差がなかったが、 脈波検知不能アラーム数は純正製品で優位に減少したこと、および、SpO2上下限値アラームの発生分布とその回帰式より、 純正製品の方が90％以下でより早期にアラームを発生させていたことについて、報告しました。
口演
日時 2022年5月13日
学会名 第65回日本糖尿病学会年次学術集会（神戸）
発表者 徳永あゆみ1,2)、北村温美1,3)、安部猛4)、中島和江1)、小澤純二2)、下村伊一郎2)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
大阪大学大学院医学系研究科　内分泌・代謝内科学2)
大阪大学大学院医学系研究科　腎臓内科学3)
横浜市立大学附属市民総合医療センター　医療の質・安全管理部4)
演題名 【社会医学・医療経済学】糖尿病をはじめとした慢性疾患患者に対するピアサポートの有用性に関する探索的検討
内容 　慢性疾患患者110名を対象としたアンケート調査では、生活と治療の両立困難（情報、時間、身体・精神的サポート不足）、多くの患者が患者間の交流を望んでいること、患者間交流は経験知の共有と心理的サポートを通じたエンパワメント効果を有する可能性が示唆されましたが、糖尿病患者群のサブ解析においても同様の結果を得たことを報告しました。