学会参加・発表

2024年度

国際学会

　
口演
日時 2024年6月10日
学会名 Resilient Health Care Society Summer Meeting 2024 (ノルウェー、スタバンゲル)
発表者 新谷拓也、北村温美、中島和江
演題名 “Seven guideposts to make correct things easier to do” for Safety-II practice
内容 　自施設において、医療の質と安全の改善に繋がった３つの事例をもとに、 Safety-IIを実践するためのSeven guideposts（７つの道標）について発表しました。
口演
日時 2024年6月9日
学会名 Resilient Health Care Society Summer Meeting 2024 Pre-Conference (ノルウェー、スタバンゲル)
発表者 中島和江
演題名 How resilience entered the Japanese context – current state of the field
ポスター
日時 2024年4月10日
学会名 International Forum on Quality and Safety in Healthcare 2024 (イギリス、ロンドン)
発表者 新谷拓也、佐藤仁、中村京太、安部猛、奥田真弘、中島和江
演題名 A comparative study of relearning methods in cardiopulmonary resuscitation training for pharmacists
内容 　当院の病院薬剤師に対して一次救命処置トレーニングを実施後の再学習方法において対面のトレーニングと比較して、ＶＲを用いた自己学習の有効性（１年後の自己効力感とスキル）を検証した結果を発表しました。

国内学会

　
口演
日時 2024年11月30日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 宇留野達彦1,2)、平野匠1,2)、新開裕幸2)、勇佳菜江2)、吉田直樹2)、峰松佑輔1)、楠本繁崇1)、北村温美2)、中島和江2)、高階雅紀1)
大阪大学医学部附属病院 臨床工学部1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部2)
演題名 キセノン紫外線照射ロボット使用による周辺医療機器への影響
内容 　キセノン紫外線照射ロボットLIGHTSTRIKE TM（XENEX、アメリカ）は高強度紫外線を短時間で照射可能であり、微生物への消毒効果が確認されています。今回、LIGHTSTRIKE TMの使用が原因と考えられる周辺医療機器(人工呼吸器等)の意図しない動作を経験し、その検証と情報収集を行い報告しました。人工呼吸器への影響として、タッチパネル部の操作不能を確認しましたが、人工呼吸器本体の誤動作は認めませんでした。また、その他の医療機器への影響として、手指消毒用のオートディスペンサの誤動作やNO吸入装置のボンベ残量確認機能の誤動作の情報を確認しました。LIGHTSTRIKE TMは紫外線を放出する際に、可視光と赤外線が放出されます。今回の事例は、その赤外線が周辺医療機器に影響を及ぼしたと考えられます。赤外線は目視する事が出来ず、反射などが起こり得ます。実際の使用者がこれらの事象を把握し、適切な遮光の上で、機器を使用することが重要と考えられました。
口演
日時 2024年11月30日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 北村温美1)、徳永あゆみ2)、安部猛3)、岡田浩4)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
関西医科大学 医療安全管理センター2)
福島県立医科大学 総合科学教育研究センター3)
和歌山県立医科大学 薬学部 社会・薬局薬学4)
演題名 パンデミックなどの緊急的な状況における薬事行政と市民のリスクコミュニケーションに向けたアンケート調査
内容 　Covid-19パンデミックでは、正誤混在の情報が溢れるインフォデミックが生じました。次の緊急的状況に備え、特に医薬品・ワクチン等の薬事行政情報をどのように発信すれば、市民が正しく理解し望ましい行動をとることができるかについて、2回の大規模アンケート調査結果を踏まえて報告しました。
ポスター
日時 2024年11月30日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 上間あおい1)、吉田直樹1,2)、北村温美1)、勇佳菜江1)、新開裕幸1)、中島 和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
大阪大学医学部附属病院薬剤部2)
演題名 FRAM（Functional Resonance Analysis Method）による注射抗がん薬関連業務の可視化の試み
内容 　Safety-Ⅱの視点に基づき、FRAM(Functional Resonance Analysis Method)を用いて、注射抗がん薬のレジメン入力後から混注までの業務を可視化、分析しました。
ポスター
日時 2024年11月30日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 佐藤仁1,2)、中村京太1,2)、安部猛3)、齊藤剛史4)、古谷優樹5)、備瀬和也5)、土屋慶子6)
横浜市立大学 附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部2)
福島県立医科大学 総合科学教育研究センター3)
九州工業大学 大学院情報工学研究院4)
九州工業大学 大学院情報工学府5)
横浜市立大学 都市社会文化研究科6)
演題名 挿管困難シミュレーションでの麻酔科医と看護師の共同視野をとらえる:
頭部姿勢推定技術を用いた空間配置描写
内容 　予期せぬ緊急事態に遭遇した際に、麻酔科医と看護師は協力して対処に当たる。良いチームワークを発揮する際には、チームメンバーに特徴的な行動が見られるとされており、同じ対象に視線を合わせる共同注視もその一つと考えられている。そこで、今回は、麻酔導入時の気管挿管困難をシミュレーションで再現し、参加者の共同注視をAI技術による複数頭部姿勢推定を用いて自動検出できるかを検討した。その結果、360度の視野角を持つカメラ映像から共同注視を自動検出できる可能性が示唆された。
口演
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 平野匠1)、宇留野達彦1,2)、高階雅紀1)、吉田直樹2)、勇佳菜江2)、新開裕幸2)、上間あおい2)、北村温美2)、中島和江2)
大阪大学医学部附属病院 臨床工学部1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部2)
演題名 テルモ社製シリンジポンプの閉塞時内圧緩和機能についての調査
内容 　テルモ社製シリンジポンプに安全機能として備わっている閉塞時内圧緩和機能が原因と考えられたインシデントレポートが提出されました。閉塞時内圧緩和機能により、ルート閉塞時に上昇した内圧は一時的に下がるため、アラーム停止後にポンプ再開ボタンを押下すると、閉塞事由が解除されないまま、再びポンプが始動します。実際には閉塞したままなので、内圧が再上昇しアラームが再鳴動しますが、同様に、アラーム停止後に再開ボタンを押下することで、ポンプは運転再開します。この操作を数回繰り返していた間、薬液は患者に投与されないままとなっていた、というインシデントでした。今回、本機能によりシリンジ内圧がどのように変化するかを各種条件下で測定し、視覚化しました。視覚化することにより、アラーム機能が有する落とし穴を現場の看護職が的確に理解することが可能となりました。臨床工学技士が現場に注意喚起していくうえで、データを収集し視覚化することは有用であると考えられました。
ポスター
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 新開裕幸1)、勇佳菜江1)、北村温美1)、徳永あゆみ1,2)、中村京太1,3)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
関西医科大学 医療安全管理センター2)
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部3)
演題名 多職種協働で取り組む安全対策、バウンダリースパニングの実践例
－放射線部（透視室等）ブリーフィングの導入とその効果－
内容 　放射線部門における鎮静を伴う検査処置の増加に伴い、医療安全リスクを低減するため、検査処置前の多職種ブリーフィングを導入しました。医療安全管理部門がバウンダリースパナーとしてワーキンググループを結成し、リスク要因の分析、チェックリストの作成、デモ動画の提供などを実施しました。2023年に透視室での本格導入が開始され、現在では放射線部内での多くの検査処置でブリーフィングが実施されています。多職種協働により、自律性を持つ安全対策が効果的に実現しました。
口演
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 吉田直樹1,2)、北村温美1)、上間あおい1)、勇佳菜1)、新谷拓也1,2)、西川満則2)、原伸輔2)、武田理宏3)、奥田真弘2)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
大阪大学医学部附属病院 薬剤部2)
大阪大学医学部附属病院 医療情報部3)
演題名 薬剤部門システムのプログラム欠陥に起因した抗がん薬過量投与のSafety-Ⅱによる分析
内容 　当院で発生した薬剤部門システムのプログラム欠陥に起因した抗がん薬の過量投与についてSafety-Ⅱの視点で分析した結果を発表しました。
口演
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 勇佳菜江、新開裕幸、上間あおい、北村温美、中島和江
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
演題名 病理検体採取から病理診断までのプロセスに潜むリスクと対策
内容 　検体取り違えのリスクをインシデントレポートの分析や現場確認・ヒアリングから明らかにし、病理検体が採取・処理・診断されるまで、患者氏名等の情報が一貫して保持される機械認証システムを構築する必要性について報告しました。
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 北村温美
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
演題名 電子カルテ情報共有サービスにおいて、医薬品や食物の禁忌・アレルギー情報 等が適切に共有されるために
内容 　2025年度から開始される電子カルテ情報共有サービスでは、医薬品および食品等のアレルギー情報が施設間で共有可能となります。しかしながら、アレルギー情報の確からしさや臨床的重要性、情報の粒度などは個々の患者間、施設間で様々です。本セッションでは特に食物アレルギー情報の共有における注意点について、報告しました。
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 新開裕幸
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部
演題名 無駄鳴りを削減し、アラーム疲労を軽減する取り組みの実践例
内容 　近年の医療現場におけるアラーム疲労軽減の課題に対し、当院では多職種協働による具体的な取り組みを実施しました。モニターアラームコントロールチーム（MACT）を設立し、アラーム疲労の実態を解析するとともに、ハイケアユニットおよび特定病棟で拡張機能（MAX Hold機能やDelay機能）を導入しました。その結果、アラーム回数を大幅に削減し、解除率の改善を実現しました。本発表では、病棟特性を考慮した実践的なアプローチと、今後の課題について報告しました。
日時 2024年11月29日
学会名 第19回医療の質・安全学会学術集会(横浜)
発表者 北村温美1)、徳永あゆみ2)、中島和江1)
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部1)
関西医科大学 医療安全管理センター2)
演題名 患者、家族と医療者をエンパワメントするpeer － to － peer ネットワーク
～実践例と今後の展望～
内容 　Person-centered careの重要なカギである、エンパワメントの導き方について、患者、看護師、市民等の視点から考えるセッションにおいて、特に患者同士のピアサポートが患者と医療者のエンパワメントにつながることを発表しました。
　
口演
日時 2024年11月22日
学会名 第44回医療情報学連合大会・第25回日本医療情報学会学術大会(福岡)
発表者 北村温美
演題名 医薬品や食物の禁忌・アレルギー情報の共有における医療安全上の課題
内容 　2025年度に運用開始となる「電子カルテ情報共有システム」において、医薬品および食物のアレルギー情報が、それぞれどのように共有されるべきかについて考え方を発表するとともに、各施設におけるアレルギー情報登録時の注意点について報告しました。
口演
日時 2024年11月17日
学会名 第30回日本腹膜透析医学会学術集会・総会(福岡)
発表者 北村温美
演題名 patient journeyを支えるpeer-to-peerのつながり
内容 　健康に関する捉え方は、医療者と患者ではギャップがある。同じ病をもつ者同士の情報共有（peer-to-peerネットワーク）の場を設けることが、患者の不安軽減とエンパワメントに有効であることをアンケート調査結果や実践例を基に報告した。